Guide des remboursements santé en Suisse

L’assurance obligatoire des soins couvre les prestations définies par la loi.

Elle prend notamment en charge, lorsque les conditions légales sont remplies :

• les consultations médicales
• les traitements hospitaliers
• les médicaments figurant dans les régimes de remboursement applicables
• certaines thérapies prescrites
• les soins de maternité
• certaines prestations de prévention
• certains moyens auxiliaires

Les prestations sont légalement définies et sont identiques auprès de tous les assureurs de base.

Les assurances complémentaires couvrent, selon leurs conditions contractuelles, certaines prestations non prises en charge ou seulement partiellement prises en charge par l’assurance obligatoire. Elles sont facultatives, régies par la loi sur le contrat d’assurance et ne sont pas soumises à une obligation générale d’admission. Chaque assureur détermine les prestations proposées dans ses produits.

Il faut donc distinguer :

• ce qui relève de l’assurance obligatoire
• ce qui relève d’une assurance complémentaire ambulatoire
• ce qui relève d’une assurance hospitalière
• ce qui reste à la charge de l’assuré

Les contributions aux dépenses du quotidien se trouvent généralement dans des assurances complémentaires ambulatoires, également appelées selon les assureurs :

• complémentaire de soins
• couverture ambulatoire
• assurance de prévention
• complémentaire santé
• module ambulatoire

Ces produits peuvent notamment inclure des contributions pour :

• lunettes et lentilles
• fitness
• yoga
• Pilates
• danse
• natation
• certains autres sports
• examens préventifs
• vaccinations
• moyens auxiliaires
• médicaments non couverts par l’assurance de base
• transports et sauvetages
• traitements à l’étranger
• soins dentaires
• orthodontie
• médecines complémentaires

Les assurances hospitalières répondent principalement à une autre logique. Elles concernent notamment :

• la division hospitalière
• le choix du médecin
• le choix de l’établissement
• l’accès à des cliniques privées
• les conditions de séjour

Certains produits hospitaliers incluent néanmoins un compte santé, une enveloppe de prévention ou quelques contributions ambulatoires. Il ne faut donc pas se fier uniquement au nom de la police. Les prestations exactes doivent être vérifiées dans le contrat. Certains produits Flex hospitaliers, par exemple, peuvent également prévoir une participation annuelle au fitness.

Une complémentaire ambulatoire ne devrait pas être choisie uniquement parce qu’elle rembourse un abonnement de fitness ou une paire de lunettes.

Elle devrait d’abord apporter une couverture cohérente sur plusieurs postes.

Mais lorsque ses prestations correspondent aux dépenses ordinaires de l’assuré, les remboursements obtenus peuvent réduire fortement son coût net.

Prenons une personne qui :

• porte des lunettes ou des lentilles
• possède un abonnement de fitness
• pratique régulièrement une activité reconnue
• effectue certains examens préventifs
• reçoit les vaccinations utiles pour ses voyages

Ces dépenses existent indépendamment de la souscription.

Si une couverture ambulatoire adaptée en rembourse une partie importante, la prime ne doit plus être considérée uniquement comme une dépense brute.

Le calcul devient :

• primes annuelles moins remboursements réellement utilisés égale coût net de la couverture

Ce coût net doit ensuite être mis en regard des autres protections conservées dans le contrat.

La complémentaire peut alors offrir, pour un coût résiduel limité :

• une couverture plus large à l’étranger
• une meilleure prise en charge des transports
• des médicaments supplémentaires
• certains moyens auxiliaires
• des prestations dentaires
• d’autres garanties utiles en cas de besoin futur

L’objectif n’est pas de rechercher un bénéfice financier.

Il est de choisir une protection utile dont les prestations courantes permettent de réduire le coût réel.

Pour analyser correctement une complémentaire, il faut distinguer trois types de prestations.

Les prestations prévisibles

Elles correspondent à des dépenses que l’assuré peut raisonnablement anticiper sans qu’un problème de santé futur soit déjà connu.

Exemples :

• lunettes
• lentilles de contact
• abonnement de fitness
• yoga
• Pilates
• danse
• natation
• certaines activités sportives
• vaccinations préventives
• examens de prévention prévus par le produit

Ces prestations peuvent légitimement être intégrées au calcul de la valeur d’une assurance.

Les prestations liées à un besoin futur incertain

Elles deviennent utiles lorsqu’un besoin médical apparaît après la souscription.

Exemples :

• médecines complémentaires
• certains médicaments
• traitements ambulatoires supplémentaires
• psychothérapie non entièrement couverte ailleurs
• moyens auxiliaires
• transport médical

Elles doivent être considérées comme une protection, et non comme une dépense déjà certaine au moment de la demande.

Les risques plus importants

Il s’agit de prestations que l’on espère ne pas devoir utiliser, mais dont l’impact financier ou pratique peut être important.

Exemples :

• traitement coûteux à l’étranger
• sauvetage ou rapatriement
• orthodontie importante
• soins dentaires lourds
• certains traitements ou médicaments non couverts par l’assurance obligatoire

Une bonne complémentaire peut réunir ces trois dimensions, mais elles ne doivent pas être évaluées de la même manière.

Les assurances complémentaires peuvent examiner l’état de santé avant d’accepter une demande.

L’assureur peut demander des informations concernant notamment :

• les traitements en cours
• les consultations récentes
• les médicaments
• les symptômes
• les examens recommandés
• les thérapies prévues
• les antécédents médicaux

Les réponses doivent être exactes, complètes et conformes aux questions posées.

Une personne qui sait déjà qu’elle doit commencer un traitement ne devrait pas choisir une nouvelle assurance en partant du principe que ce traitement sera immédiatement remboursé.

Cela concerne notamment un besoin déjà identifié pour :

• ostéopathie
• acupuncture
• naturopathie
• homéopathie
• psychothérapie
• traitement dentaire
• orthodontie
• moyen auxiliaire
• médicament particulier

Le problème n’est pas le fait que la prestation existe dans le contrat.

Le problème serait de présenter comme incertain un besoin déjà connu ou de ne pas déclarer une information demandée par l’assureur.

Cette logique est différente pour une dépense préventive ou courante comme un abonnement sportif ou le renouvellement habituel de lunettes. Ces prestations sont conçues pour pouvoir être utilisées selon les conditions du produit, sans supposer l’apparition d’une maladie.

Pour les adultes, l’assurance obligatoire ne rembourse généralement pas les lunettes ou lentilles ordinaires. Des exceptions existent pour certaines atteintes médicales particulières.

Pour les enfants et les jeunes jusqu’à 18 ans révolus, l’assurance obligatoire prévoit une contribution annuelle aux verres ou lentilles prescrits, sous réserve des conditions applicables. Les informations publiées par les assureurs indiquent une contribution de CHF 180.67 par année civile dans le cadre réglementaire actuel.

Les assurances complémentaires ambulatoires peuvent proposer une contribution supplémentaire pour :

• verres de lunettes
• montures, selon le contrat
• lentilles de contact
• lunettes de soleil correctrices
• parfois chirurgie réfractive

Les principales formes de remboursement

La prestation peut être prévue :

• chaque année
• tous les deux ans
• tous les trois ans
• selon un pourcentage
• selon un montant fixe
• au sein d’une enveloppe commune

Une prestation de CHF 300 tous les trois ans ne représente pas CHF 300 par année.

Sa valeur annuelle moyenne théorique est de CHF 100, à condition que l’assuré utilise le montant intégral.

Ce qu’il faut vérifier

• verres uniquement ou monture incluse
• fréquence
• âge
• prescription nécessaire
• achats en ligne
• achats à l’étranger
• chirurgie laser
• enveloppe indépendante ou partagée
• montant maximal par période

Certaines assurances versent une contribution chaque année, tandis que d’autres appliquent une période de trois ans.

Intégrer correctement cette prestation

Une personne qui porte durablement des lunettes peut raisonnablement intégrer le remboursement attendu dans son analyse.

Elle devrait toutefois comparer :

• la prime totale
• la fréquence réelle de renouvellement
• les autres prestations du produit
• le montant restant à sa charge

Une complémentaire ne devrait pas être souscrite uniquement pour obtenir CHF 200 ou CHF 300 de lunettes.

Mais cette contribution peut réduire de manière tangible le coût réel d’un contrat choisi pour un ensemble plus large de garanties.

L’assurance obligatoire ne rembourse pas les abonnements de fitness.

Les contributions au fitness relèvent des assurances complémentaires ou de certains avantages contractuels particuliers.

Les assurances peuvent rembourser :

• un pourcentage de l’abonnement
• un montant fixe
• une partie de plusieurs activités
• une somme comprise dans une enveloppe générale de prévention

Les plafonds varient considérablement selon le produit.

Certaines offres limitent la contribution à quelques centaines de francs, tandis que d’autres peuvent prévoir des montants nettement plus élevés lorsqu’elles combinent plusieurs modules ou comptes de prévention. Les comparatifs de marché montrent des écarts importants, parfois jusqu’à plusieurs centaines de francs par année.

Le centre doit souvent être reconnu

Le remboursement peut dépendre :

• d’une certification du centre
• d’une reconnaissance Qualitop ou équivalente
• de la durée de l’abonnement
• du nombre de séances
• du type de contrat
• de la date de paiement
• de la période d’assurance

Un abonnement dans un centre non reconnu peut ne donner droit à aucune contribution.

Les documents demandés

L’assureur peut exiger :

• la facture
• une preuve de paiement
• le contrat d’abonnement
• une attestation
• les dates de validité
• les coordonnées du centre

Une dépense prévisible

Le fitness est un exemple typique de prestation que l’assuré peut intégrer à l’avance dans son calcul.

Une personne qui possède déjà un abonnement annuel et entend le conserver ne spécule pas sur un futur besoin médical.

Elle vérifie simplement si le contrat rembourse une dépense régulière liée à la prévention et à l’activité physique.

Le mot « fitness » ne recouvre pas automatiquement toutes les pratiques sportives.

Selon l’assureur, les activités reconnues peuvent comprendre :

• yoga
• Pilates
• danse
• aquagym
• natation
• gymnastique
• entraînement supervisé
• programmes de santé
• cours collectifs
• certaines disciplines spécifiques

D’autres contrats limitent la contribution :

• aux centres certifiés
• aux abonnements annuels
• aux cours dispensés par des professionnels reconnus
• aux activités figurant sur une liste
• à un nombre minimal de séances

Vérifier l’activité, mais aussi le prestataire

Une activité peut être reconnue chez un prestataire et refusée chez un autre.

Il faut donc confirmer :

• que la discipline est couverte
• que le centre ou le professeur est reconnu
• que le format du cours est admissible
• que le justificatif répond aux exigences

Ne pas supposer qu’un « sport » est automatiquement remboursé

Les contrats ne couvrent pas nécessairement :

• cotisation à un club
• licence sportive
• matériel
• abonnement à une application
• cours privés
• compétition
• activités libres sans encadrement

La reconnaissance doit être vérifiée avant l’achat lorsque le remboursement entre dans la décision.

Certaines assurances ambulatoires participent aux coûts de mesures préventives qui ne sont pas prises en charge par l’assurance obligatoire ou qui dépassent son catalogue.

Elles peuvent notamment prévoir des contributions pour :

• bilan de santé
• contrôle cardiovasculaire
• dépistage
• examen gynécologique supplémentaire
• contrôle dermatologique
• consultation nutritionnelle
• programme de prévention
• vaccination

Les prestations varient fortement selon les produits.

Un check-up n’est pas toujours remboursé librement

Le contrat peut imposer :

• un intervalle entre deux examens
• une limite d’âge
• une liste précise d’examens
• un médecin reconnu
• une prescription
• une indication médicale
• un plafond annuel ou pluriannuel

Une formule générale comme « prévention couverte » ne signifie pas que tout examen choisi par l’assuré sera remboursé.

Une prestation légitimement prévisible

Un assuré peut savoir qu’il souhaite effectuer périodiquement un contrôle préventif.

Il peut donc tenir compte de cette prestation dans son choix, à condition de vérifier que l’examen prévu figure réellement dans le contrat.

La prévention est précisément conçue pour intervenir avant l’apparition d’un problème connu.

L’assurance obligatoire couvre certaines vaccinations recommandées selon les conditions légales.

Les assurances complémentaires peuvent contribuer à d’autres vaccinations, notamment :

• vaccinations de voyage
• vaccins supplémentaires
• vaccinations non prises en charge par l’assurance de base

Le remboursement peut dépendre :

• du vaccin
• du pays de destination
• de la recommandation médicale
• de l’autorisation en Suisse
• de la prescription
• du pourcentage prévu
• du plafond

Certaines complémentaires ambulatoires annoncent explicitement une participation aux vaccinations préventives médicalement reconnues qui ne sont pas couvertes par l’assurance obligatoire.

Pour une personne qui voyage régulièrement, cette prestation peut produire une valeur concrète, mais elle doit être analysée avec les autres garanties internationales du contrat.

Certaines assurances participent aux coûts de :

• traitement laser
• chirurgie réfractive
• autres corrections visuelles

Cette prestation est souvent soumise à :

• un âge minimal
• une fréquence unique ou limitée
• un montant maximal
• une prescription
• un prestataire reconnu
• une période minimale d’assurance

Une personne qui prévoit déjà une opération à court terme doit être particulièrement attentive au questionnaire de santé, aux délais et aux conditions d’admission.

La chirurgie connue ou programmée ne doit pas être assimilée au renouvellement ordinaire de lunettes.

L’assurance obligatoire ne couvre généralement pas les soins dentaires ordinaires. Elle intervient uniquement dans certaines situations médicales précisément définies. Les caries habituelles et l’orthodontie ordinaire ne sont en principe pas remboursées par l’assurance de base.

Une complémentaire peut prévoir des contributions pour :

• contrôles
• hygiène dentaire
• soins conservateurs
• chirurgie
• prothèses
• orthodontie

Des conditions d’admission plus strictes

L’assureur peut demander :

• un certificat dentaire
• des radiographies
• un examen
• l’absence de traitement prévu
• un âge maximal d’entrée

Une personne ne devrait pas souscrire en sachant qu’un traitement important a déjà été recommandé sans le déclarer lorsque les questions posées l’exigent.

Hygiène dentaire prévisible

Un contrôle ou une séance périodique d’hygiène dentaire peut être une dépense d’entretien prévisible.

Il faut toutefois déterminer si la prestation :

• est couverte
• partage un plafond avec d’autres soins
• nécessite un dentiste reconnu
• est soumise à un délai d’attente

La valeur de cette prestation doit être intégrée avec prudence, car les primes dentaires peuvent être élevées par rapport aux remboursements courants.

L’orthodontie peut représenter une dépense importante pour une famille.

Les contrats varient selon :

• le pourcentage
• le plafond annuel
• le plafond total
• l’âge d’entrée
• l’âge maximal de traitement
• le tarif reconnu
• le pays du traitement
• le délai d’attente

Un traitement déjà recommandé peut entraîner une exclusion ou un refus.

L’orthodontie ne doit donc pas être présentée comme une prestation courante que l’on peut décider d’utiliser après avoir souscrit.

La bonne démarche consiste à examiner la couverture suffisamment tôt, avant qu’un besoin précis soit identifié.

Les assurances ambulatoires peuvent couvrir des méthodes telles que :

• ostéopathie
• acupuncture
• naturopathie
• médecine traditionnelle chinoise
• homéopathie
• réflexologie
• certaines thérapies manuelles

Ces prestations nécessitent souvent la reconnaissance simultanée :

• de la méthode
• du thérapeute
• de la qualification
• du tarif facturé

Une protection, pas un remboursement préventif

Les médecines complémentaires ne doivent pas être intégrées au raisonnement de la même manière que les lunettes ou le fitness.

Une personne ne devrait pas souscrire une couverture en sachant qu’un traitement va commencer ou qu’une série de séances est déjà prévue, sans traiter correctement cette information lors de la demande.

La prestation doit plutôt être considérée comme une possibilité disponible si un besoin futur apparaît.

Elle peut alors apporter une grande valeur, mais elle ne devrait pas servir à calculer à l’avance une utilisation certaine lorsque celle-ci est liée à un problème déjà connu.

Vérifier avant la première consultation

Même après admission, il est prudent de vérifier :

• le thérapeute
• la méthode
• le tarif horaire reconnu
• le nombre de séances
• le plafond
• la nécessité d’une prescription

La reconnaissance par une association professionnelle ne garantit pas automatiquement la reconnaissance par chaque assureur.

Certaines assurances ambulatoires remboursent des médicaments qui ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire.

Le contrat peut exiger que le médicament soit :

• prescrit par un médecin
• autorisé par Swissmedic
• absent d’une liste d’exclusion
• acheté dans un circuit reconnu
• utilisé pour une indication admise

Certaines offres annoncent un remboursement en pourcentage des médicaments autorisés par Swissmedic qui ne sont pas obligatoirement à la charge de l’assurance de base.

La formulation « médicaments non couverts » ne signifie jamais que tous les produits seront remboursés.

Les produits de confort, compléments alimentaires ou préparations non reconnues peuvent être exclus.

Une assurance complémentaire peut participer aux coûts de certains moyens auxiliaires non couverts ou seulement partiellement couverts par l’assurance obligatoire.

Cela peut concerner, selon les produits :

• appareils auditifs
• semelles
• orthèses
• prothèses
• dispositifs médicaux
• aides à la mobilité
• matériel prescrit

L’assurance obligatoire dispose elle-même d’une liste des moyens et appareils remboursables selon les conditions légales.

La complémentaire peut intervenir au-delà de ces limites, mais généralement sous réserve :

• d’une prescription
• d’un prestataire reconnu
• d’un tarif maximal
• d’un plafond
• d’une liste contractuelle

L’assurance obligatoire couvre les transports et sauvetages dans des limites légales.

Une complémentaire peut améliorer la protection pour :

• ambulance
• transport médical
• sauvetage
• recherche
• hélicoptère
• rapatriement
• assistance à l’étranger

Ces prestations sont différentes les unes des autres.

Un contrat peut couvrir le sauvetage sans couvrir intégralement :

• la recherche
• le rapatriement
• le transport vers l’établissement choisi
• les frais à l’étranger

Il faut également vérifier les doublons avec :

• assurance voyage
• carte de crédit
• assurance accident
• employeur
• association de sauvetage
• assurance automobile

Il ne s’agit pas d’une prestation destinée à être utilisée régulièrement, mais d’une protection potentiellement importante dont le coût réel peut être rendu plus acceptable par les remboursements courants inclus dans le même contrat.

Certaines complémentaires ambulatoires offrent une couverture plus large à l’étranger.

Elles peuvent intervenir pour :

• urgence médicale
• traitement ambulatoire
• différence de tarif
• médicaments
• consultation
• assistance
• transport

Il faut distinguer :

• urgence imprévue
• traitement planifié
• soin choisi à l’étranger
• traitement indisponible en Suisse
• voyage temporaire
• résidence prolongée

Les règles peuvent être très différentes.

Pour un expatrié ou une personne voyageant régulièrement, cette prestation peut être plus importante que plusieurs petits remboursements annuels.

Les tableaux de prestations peuvent donner l’impression que chaque remboursement est indépendant.

Ce n’est pas toujours le cas.

Un produit peut annoncer :

• CHF 300 pour le fitness
• CHF 200 pour la prévention
• CHF 300 pour les lunettes

CHF 200 pour les vaccins.

Mais certaines ou toutes ces prestations peuvent être imputées sur une même enveloppe annuelle.

Par exemple, une enveloppe santé de CHF 500 peut couvrir plusieurs catégories.

Une personne ne pourra alors pas nécessairement obtenir la totalité de chaque montant théorique.

Toujours vérifier deux niveaux

Le plafond de la prestation

Exemple : 75 % du fitness, au maximum CHF 300.

Le plafond global

Exemple : CHF 500 au total pour le fitness, la prévention et les cours de santé.

C’est l’un des points les plus importants pour calculer la valeur réelle d’un contrat.

Un remboursement exprimé en pourcentage doit toujours être lu avec son plafond.

Exemple

Le contrat rembourse 75 % du fitness, jusqu’à CHF 300.

Pour un abonnement de CHF 300 :

• 75 % représentent CHF 225
• le remboursement est CHF 225

Pour un abonnement de CHF 600 :

• 75 % représentent CHF 450
• le remboursement reste limité à CHF 300

Pour obtenir le montant maximal, il faut parfois engager une dépense sensiblement supérieure.

Il faut aussi vérifier :

• montant minimal de l’abonnement
• durée minimale
• nombre de séances
• plafond par activité
• plafond par année

La période de remboursement peut correspondre :

• à l’année civile
• à l’année d’assurance
• à une période de deux ou trois ans
• à une durée glissante

Une prestation annuelle ne peut pas nécessairement être reportée à l’année suivante.

Il faut vérifier :

• date d’achat
• date de facturation
• date de paiement
• période couverte par l’abonnement
• date d’envoi de la demande

Une personne qui souscrit en milieu d’année ne reçoit pas toujours automatiquement l’intégralité du plafond annuel.

Le calcul doit rester prudent.

Étape 1 : établir la prime annuelle

Inclure tous les modules nécessaires pour obtenir les prestations.

Certains avantages ne sont accessibles qu’en combinant plusieurs produits.

Étape 2 : identifier les dépenses déjà réelles

Par exemple :

• lunettes
• lentilles
• fitness
• activité sportive
• vaccination prévue
• check-up conforme aux conditions

Il ne faut pas inventer de nouvelles dépenses pour obtenir un remboursement.

Étape 3 : appliquer les conditions exactes

Calculer :

• pourcentage
• plafond
• fréquence
• enveloppe commune
• centre reconnu
• reste à charge

Étape 4 : distinguer remboursement certain et potentiel

Valeur raisonnablement prévisible

• abonnement déjà utilisé
• lunettes régulièrement renouvelées
• contrôle préventif programmé selon les conditions

Valeur potentielle

• médicament futur
• transport
• traitement à l’étranger
• médecine complémentaire en cas de besoin ultérieur

Étape 5 : calculer le coût net prévisible

prime annuelle moins prestations prévisibles utilisées

Étape 6 : apprécier les protections restantes

Le coût net doit être comparé à la valeur des garanties importantes encore disponibles.

Une personne paie CHF 720 de prime annuelle pour une complémentaire ambulatoire.

Elle engage habituellement :

• CHF 800 de fitness
• CHF 450 de lentilles

CHF 200 de vaccinations ou mesures préventives sur l’année considérée.

Le contrat prévoit, à titre d’exemple :

• 50 % du fitness, maximum CHF 400
• CHF 250 pour les lentilles

90 % de certaines vaccinations, maximum CHF 200.

Les remboursements théoriques seraient :

• fitness : CHF 400
• lentilles : CHF 250
• vaccinations : CHF 180

Total théorique : CHF 830.

Mais il faut encore vérifier :

• si les prestations possèdent des plafonds indépendants
• si elles partagent une enveloppe
• si le centre est reconnu
• si les vaccinations sont admissibles
• si tous les justificatifs sont disponibles

Si les trois prestations sont effectivement remboursées indépendamment, les contributions dépasseraient la prime annuelle dans cet exemple.

Cela ne signifie pas que l’assurance produit un bénéfice garanti.

Cela signifie que le contrat correspond particulièrement bien aux dépenses existantes de l’assuré, tout en lui laissant d’autres protections contractuelles.

Ce type de situation existe, mais ne doit jamais être présumé sans analyser les conditions précises.

Une famille comprend deux adultes et deux enfants.

Les dépenses régulières comprennent :

• fitness pour un adulte
• danse pour un enfant
• lunettes pour deux membres
• contrôle préventif
• vaccinations de voyage

Chaque personne possède une prime et des prestations distinctes.

Il faut donc calculer :

• la prime de chaque assuré
• les remboursements individuels
• les limites d’âge
• les plafonds familiaux éventuels
• les produits nécessaires
• les dépenses réellement prévues

La bonne solution ne consiste pas nécessairement à donner le même produit à toute la famille.

Un enfant peut avoir besoin :

• d’orthodontie
• de lunettes
• d’une couverture hospitalière

Un adulte peut valoriser :

• fitness
• prévention
• voyage
• médicaments

Une analyse personne par personne peut réduire le coût global et améliorer la cohérence de la couverture.

Une bonne utilisation des remboursements repose sur des dépenses qui auraient été engagées de toute façon ou qui répondent à une véritable décision de prévention.

Il serait peu rationnel de :

• acheter de nouvelles lunettes inutiles
• choisir un abonnement sportif plus cher uniquement pour atteindre le plafond
• multiplier les prestations
• effectuer un examen non nécessaire
• consulter uniquement parce qu’un remboursement existe

Le calcul doit porter sur la valeur réelle, pas sur la consommation maximale possible.

La complémentaire doit servir le mode de vie de l’assuré.

Le mode de vie ne doit pas être organisé pour servir la complémentaire.

Une assurance peut offrir un remboursement élevé pour le fitness, mais présenter :

• une prime très élevée
• une faible couverture à l’étranger
• une liste restrictive
• une enveloppe partagée
• de faibles prestations sur les autres besoins

Une autre peut rembourser moins de fitness, mais offrir :

• de meilleures lunettes
• une meilleure prévention
• de meilleurs transports
• une couverture internationale plus solide
• une prime inférieure

Il faut comparer le contrat dans son ensemble.

La bonne hiérarchie

• besoins importants
• conditions d’admission
• qualité des protections
• prestations prévisibles
• prime
• coût net

Les remboursements courants améliorent la valeur d’une bonne assurance.

Ils ne transforment pas une mauvaise assurance en bon contrat.

Elle mérite une attention particulière pour une personne qui :

• porte des lunettes ou des lentilles
• possède un abonnement sportif reconnu
• utilise régulièrement des mesures de prévention admissibles
• voyage fréquemment
• souhaite une meilleure couverture des transports
• veut préserver l’accès à certaines prestations futures
• peut être admise sans exclusion importante
• obtient un rapport cohérent entre prime et prestations

Elle peut aussi être intéressante pour une famille dont plusieurs membres utilisent des prestations différentes.

Une complémentaire peut être moins adaptée lorsque :

• la prime dépasse largement les prestations utiles
• les remboursements attractifs ne correspondent pas au mode de vie
• les centres habituels ne sont pas reconnus
• plusieurs prestations partagent une enveloppe faible
• une exclusion retire la garantie la plus importante
• un besoin médical déjà connu ne sera pas couvert
• l’assuré possède déjà des doublons
• le contrat devient difficilement abordable avec l’âge

La décision doit également tenir compte de l’évolution future de la prime.

Une assurance avantageuse aujourd’hui peut devenir sensiblement plus coûteuse dans une autre classe d’âge.

La procédure varie selon l’assureur.

Elle peut être réalisée :

• dans une application
• sur l’espace client
• par courrier électronique
• par courrier postal
• au moyen d’un formulaire

Les justificatifs peuvent comprendre :

• facture détaillée
• preuve de paiement
• ordonnance
• attestation d’abonnement
• prescription
• certificat
• rapport médical
• preuve de reconnaissance du prestataire

Bonnes pratiques

• conserver les factures
• conserver les preuves de paiement
• vérifier les délais
• demander une confirmation avant une dépense importante
• contrôler le décompte
• contester rapidement une erreur
• garder les conditions applicables à l’année concernée

Pour une petite dépense clairement couverte, une vérification générale peut suffire.

Pour une prestation coûteuse ou incertaine, il est préférable d’obtenir une confirmation écrite.

Cela concerne notamment :

• chirurgie réfractive
• traitement dentaire
• orthodontie
• moyen auxiliaire
• programme de prévention coûteux
• traitement à l’étranger
• prestation auprès d’un nouveau fournisseur

La demande doit préciser :

• la prestation
• le prestataire
• le montant
• la date
• la prescription
• le devis

Une réponse générale donnée par téléphone ne garantit pas toujours la couverture du cas concret.

Confondre complémentaire ambulatoire et hospitalière

Les remboursements de lunettes, fitness ou prévention se trouvent généralement dans l’ambulatoire.

Souscrire uniquement pour un remboursement

La valeur du contrat doit être appréciée dans son ensemble.

Intégrer un traitement déjà connu comme une prestation future

Le questionnaire de santé et les conditions d’admission doivent être respectés.

Considérer les médecines complémentaires comme une dépense préventive certaine

Elles constituent plutôt une protection disponible en cas de besoin futur.

Additionner tous les plafonds

Plusieurs prestations peuvent partager une enveloppe.

Oublier le pourcentage

Un maximum de CHF 500 ne signifie pas que CHF 500 seront remboursés pour n’importe quelle dépense.

Ne pas vérifier le prestataire

Une activité admissible auprès d’un centre peut être refusée auprès d’un autre.

Confondre année civile et période de prestations

Les droits peuvent expirer ou ne se renouveler que tous les deux ou trois ans.

Créer des dépenses inutiles

Un remboursement ne rend pas une dépense gratuite.

Comparer uniquement les primes

Une prime basse peut correspondre à des prestations trop limitées.

Résilier une ancienne couverture sans nouvelle acceptation

Une complémentaire peut devenir difficile à remplacer après un changement de santé.

Étape 1 : définir les protections recherchées

• médicaments
• étranger
• transport
• prévention
• lunettes
• soins dentaires
• autres besoins

Étape 2 : identifier les dépenses prévisibles

• lunettes
• lentilles
• fitness
• sport
• vaccination
• check-up

Étape 3 : séparer les besoins connus des risques futurs

Ne pas traiter un traitement déjà prévu comme un risque encore incertain.

Étape 4 : vérifier l’admission

• questionnaire
• exclusions
• âge
• délais

Étape 5 : lire les limites

• pourcentage
• plafond
• fréquence
• enveloppe
• prestataires

Étape 6 : calculer le coût net

• prime
• remboursements raisonnablement prévisibles
• reste à charge

Étape 7 : évaluer les protections restantes

Quel risque important reste couvert pour ce coût net ?

Étape 8 : revoir régulièrement

• prime
• prestations
• dépenses
• mode de vie
• santé
• situation familiale

s’agit-il d’une complémentaire ambulatoire ou hospitalière ?

quelles prestations importantes couvre-t-elle ?

quels remboursements utiliserais-je déjà naturellement ?

les prestations ont-elles des plafonds indépendants ?

existe-t-il une enveloppe commune ?

quel pourcentage est remboursé ?

quelle dépense faut-il engager pour atteindre le maximum ?

mes centres et prestataires sont-ils reconnus ?

une prescription est-elle nécessaire ?

quels sont les délais d’attente ?

existe-t-il une exclusion ?

la prime augmente-t-elle avec l’âge ?

quel est le coût net raisonnablement prévisible ?

que conserverais-je comme protection pour ce coût net ?

• nouvelle prime
• changement de classe d’âge
• lunettes ou lentilles
• abonnement sportif
• activités reconnues
• prévention
• vaccinations
• enveloppe disponible
• justificatifs
• prestataires reconnus
• prestations non utilisées
• nouvelles exclusions contractuelles
• autres assurances
• doublons
• besoins familiaux
• couverture internationale
• rapport entre coût et valeur

Une révision annuelle ne consiste pas à consommer toutes les prestations.

Elle sert à vérifier que la couverture reste adaptée et que les droits utiles ne sont pas oubliés.

Une assurance complémentaire ne devrait pas être souscrite pour obtenir artificiellement des remboursements.

Elle doit d’abord apporter une protection pertinente.

Mais il serait tout aussi incomplet d’ignorer les prestations courantes qu’elle met à disposition.

Lorsqu’une personne paie déjà pour :

• ses lunettes
• ses lentilles
• son fitness
• son sport
• certaines mesures de prévention
• des vaccinations,
• il est raisonnable de tenir compte de ces dépenses lors du choix de sa couverture

Une complémentaire ambulatoire intelligemment adaptée peut alors produire une valeur concrète chaque année.

Les remboursements obtenus réduisent son coût réel, tandis que les garanties plus importantes restent disponibles si un besoin futur apparaît.

Cette approche ne consiste pas à chercher le produit qui rembourse le plus.

Elle consiste à rechercher celui qui associe le mieux :

• les protections réellement importantes
• les dépenses courantes de l’assuré
• des conditions utilisables
• une prime durablement supportable

Une bonne complémentaire ne se mesure donc ni uniquement à sa prime, ni uniquement à ses remboursements.

Elle se mesure à la valeur de la protection conservée après déduction des prestations réellement utilisées.

Les principes essentiels à retenir

Les remboursements de lunettes, fitness, sport et prévention relèvent généralement des assurances complémentaires ambulatoires.

Une assurance hospitalière répond principalement à des besoins liés au séjour, au choix du médecin et à l’établissement.

Les dépenses prévisibles peuvent être intégrées légitimement dans le calcul de la valeur d’un contrat.

Un besoin médical déjà connu doit être traité correctement lors de la demande d’assurance.

Les médecines complémentaires ne doivent pas être présentées comme une prestation préventive dont l’utilisation serait certaine à l’avance.

Le montant maximal annoncé ne correspond pas toujours au montant réellement remboursé.

Le pourcentage, la fréquence et le plafond global sont aussi importants que le plafond individuel.

Le prestataire ou le centre doit souvent être reconnu.

Plusieurs prestations peuvent partager une enveloppe annuelle.

Il ne faut pas créer de nouvelles dépenses uniquement pour obtenir un remboursement.

Les remboursements courants peuvent réduire fortement le coût net d’une bonne complémentaire.

La valeur principale reste la protection conservée pour les besoins futurs et les dépenses plus importantes.

Chaque membre d’une famille peut avoir besoin d’une couverture différente.

Une comparaison sérieuse doit porter sur le contrat complet.

Les assurances complémentaires ambulatoires occupent une place particulière.

Elles peuvent protéger contre certaines dépenses futures, mais aussi participer chaque année à des frais courants liés à la vue, au sport et à la prévention.

Ces remboursements ne devraient pas être considérés comme des cadeaux ni comme la seule raison de souscrire.

Ils représentent une manière de tirer pleinement parti d’une couverture choisie pour un ensemble plus large de besoins.

La méthode la plus cohérente consiste à :

• identifier les protections importantes
• recenser les dépenses courantes déjà réelles
• distinguer la prévention des traitements médicaux connus
• vérifier les conditions d’admission
• calculer les remboursements réellement accessibles
• déterminer le coût net de la couverture
• comparer ce coût aux garanties conservées
• revoir régulièrement la situation

Lorsqu’elle est correctement sélectionnée, une complémentaire ambulatoire peut offrir une combinaison particulièrement intéressante.

Elle apporte une valeur visible pendant les années où tout va bien, tout en maintenant une protection plus large pour les situations que l’on ne peut pas prévoir.

La question n’est donc pas simplement :

Combien cette assurance me rembourse-t-elle ?

La bonne question est :

Quelle protection utile me reste-t-il réellement à financer, une fois déduites les prestations que j’utiliserai naturellement ?

Ce guide présente les principes généraux des remboursements proposés par les assurances complémentaires en Suisse.

Les prestations varient selon :

• l’assureur
• le produit
• l’âge
• la date de souscription
• les conditions contractuelles
• le prestataire
• la méthode
• les plafonds
• les listes de reconnaissance

Avant une souscription ou une dépense importante, il convient de vérifier les conditions actuelles auprès de l’assureur et d’obtenir une confirmation écrite lorsque la couverture n’est pas certaine.

Les informations correspondent à la situation disponible en juillet 2026 et peuvent évoluer.