Les 6 protections essentielles d’une assurance complémentaire en Suisse

Un médicament autorisé n’est pas automatiquement remboursé

Une confusion fréquente consiste à penser que tous les médicaments autorisés par Swissmedic sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins.

Ce n’est pas le cas.

Swissmedic examine notamment la qualité, la sécurité et l’efficacité d’un médicament avant d’autoriser sa commercialisation en Suisse.

Pour être remboursé par l’assurance de base, un médicament doit en principe également figurer sur la Liste des spécialités publiée par l’Office fédéral de la santé publique.

Il doit en outre être prescrit et utilisé conformément aux conditions et limitations de remboursement applicables.

Un médicament peut donc être autorisé en Suisse sans être obligatoirement pris en charge par l’AOS.

Quels médicaments peuvent rester hors remboursement ?

Il peut notamment s’agir :

• d’un médicament récemment autorisé
• d’un traitement dont l’admission dans la Liste des spécialités est encore en cours
• d’un médicament utilisé pour une indication différente de celle admise
• d’un traitement dont le prix fait encore l’objet d’un examen
• d’un médicament destiné à une maladie rare
• d’un produit importé pour une situation médicale particulière
• d’un traitement exclu par une limitation figurant dans la Liste des spécialités

Les médicaments destinés aux maladies rares sont parfois appelés médicaments orphelins.

Leur développement concerne un nombre restreint de patients et peut entraîner des coûts particulièrement élevés.

Tous les médicaments orphelins ne sont pas exclus de l’assurance de base. Certains sont remboursés. D’autres peuvent ne pas encore figurer sur la Liste des spécialités ou n’être pris en charge que dans des conditions précises.

Les prises en charge exceptionnelles

Dans certaines situations, l’assurance de base peut rembourser exceptionnellement un médicament qui ne figure pas sur la Liste des spécialités ou qui est utilisé en dehors de son indication reconnue.

Cette prise en charge peut notamment être envisagée lorsque :

• la maladie est grave
• le traitement apporte un bénéfice thérapeutique important
• aucune alternative efficace remboursée n’est disponible
• les conditions légales sont remplies

Une demande médicale motivée est généralement nécessaire.

La décision dépend d’un examen du cas et ne constitue pas un droit automatique au remboursement.

Un risque financier important

Certains médicaments hors liste coûtent quelques dizaines ou centaines de francs.

D’autres peuvent représenter plusieurs milliers de francs par mois.

Les traitements récents, spécialisés ou destinés à certaines maladies rares peuvent atteindre des montants qu’un ménage ne peut raisonnablement pas assumer sur une longue période.

Une assurance complémentaire ambulatoire peut, selon ses conditions, rembourser certains médicaments :

• autorisés par Swissmedic
• prescrits médicalement
• non remboursés par l’AOS
• non exclus par les conditions du contrat

Ce qu’il faut vérifier

les médicaments autorisés par Swissmedic mais absents de la Liste des spécialités sont-ils couverts ?

quel pourcentage est remboursé ?

existe-t-il un plafond annuel ?

existe-t-il une liste de médicaments exclus ?

une prescription médicale est-elle obligatoire ?

les médicaments importés sont-ils couverts ?

les utilisations hors indication sont-elles couvertes ?

une autorisation préalable est-elle nécessaire ?

La couverture des médicaments non pris en charge par l’assurance de base constitue l’une des protections les plus importantes d’une complémentaire ambulatoire.

La couverture de l’assurance obligatoire dépend du pays dans lequel les soins sont dispensés.

Dans l’Union européenne, l’AELE et le Royaume-Uni

La carte européenne d’assurance-maladie permet généralement d’accéder aux soins médicalement nécessaires pendant un séjour temporaire.

La prise en charge s’effectue selon les règles du pays concerné.

L’assuré peut néanmoins devoir payer :

• les participations prévues par le système local
• des prestations dispensées dans le secteur privé
• des frais non couverts par le régime public
• certaines avances de frais

Une prise en charge dans une clinique privée n’est pas automatiquement couverte.

Hors de l’Union européenne, de l’AELE et du Royaume-Uni

L’assurance de base rembourse les soins d’urgence dans certaines limites.

Elle prend généralement en charge au maximum le double de ce qu’aurait coûté le même traitement en Suisse.

Pour une hospitalisation, la couverture peut être limitée à 90 % du coût qu’aurait représenté le séjour en Suisse, puisque la participation cantonale ordinaire ne s’applique pas à une hospitalisation à l’étranger.

Pourquoi cette couverture peut être insuffisante

Dans plusieurs pays, les soins privés peuvent être nettement plus coûteux qu’en Suisse.

Cela concerne notamment certains établissements :

• aux États-Unis
• au Canada
• dans certaines régions d’Asie
• dans certains pays où les étrangers sont principalement orientés vers le secteur privé

Une opération, une hospitalisation ou un séjour en soins intensifs peut générer une facture dépassant largement les limites de l’AOS.

La différence reste alors à la charge de l’assuré.

Le rapatriement médical

Le rapatriement sanitaire vers la Suisse n’est pas couvert de manière générale et complète par l’assurance de base.

Un rapatriement peut nécessiter :

• une ambulance jusqu’à l’aéroport
• un accompagnement médical
• plusieurs sièges sur un vol commercial
• un transport sur civière
• un avion sanitaire
• une coordination médicale entre les établissements
• un transfert jusqu’à un hôpital suisse

Un vol sanitaire longue distance peut coûter plusieurs dizaines de milliers de francs, voire davantage.

Ce qu’une complémentaire peut couvrir

Selon le contrat :

• les frais médicaux dépassant les limites de l’AOS
• les traitements dans des établissements privés
• le transport médical
• le rapatriement
• l’assistance 24 heures sur 24
• les garanties de paiement
• le déplacement d’un proche
• le retour des enfants
• la recherche et le sauvetage
• certains traitements planifiés

Ce qu’il faut vérifier

la couverture est-elle mondiale ?

quel est le plafond ?

les établissements privés sont-ils couverts ?

seules les urgences sont-elles couvertes ?

le rapatriement doit-il être médicalement nécessaire ?

le rapatriement vers la Suisse est-il intégralement couvert ?

les frais de recherche et de sauvetage sont-ils inclus ?

existe-t-il une centrale d’assistance disponible en permanence ?

quelle est la durée maximale d’un séjour à l’étranger ?

certaines régions ou activités sont-elles exclues ?

Pour une personne qui voyage, la couverture à l’étranger et le rapatriement constituent une protection essentielle.

La division commune dans le canton de domicile

L’assurance obligatoire couvre les hospitalisations médicalement nécessaires en division commune dans les établissements admis par la planification hospitalière.

Elle finance les soins selon les règles applicables entre l’assureur et le canton.

La qualité médicale des hôpitaux publics suisses reste élevée.

La couverture de base ne donne cependant pas un accès sans limites à tous les établissements de Suisse.

Hospitalisation hors canton

L’assuré peut choisir un hôpital figurant sur une liste hospitalière cantonale.

Lorsque l’établissement choisi se trouve hors du canton de domicile et pratique un tarif plus élevé que le tarif de référence reconnu par le canton de résidence, une différence peut rester à la charge de l’assuré.

Il n’est donc pas exact de dire que l’assurance de base rembourse systématiquement le double du tarif du canton de domicile.

Cette règle du double du tarif concerne principalement certains soins d’urgence à l’étranger.

Pour une hospitalisation volontaire hors canton, la prise en charge dépend des tarifs hospitaliers reconnus et de la justification du choix.

Lorsqu’un traitement n’est pas disponible dans le canton

Une hospitalisation hors canton peut être médicalement nécessaire lorsque le traitement requis n’est pas proposé dans un établissement adapté du canton de domicile.

Cela peut notamment concerner :

• une intervention hautement spécialisée
• une technique disponible uniquement dans certains centres
• une maladie rare
• une équipe médicale particulière
• un centre universitaire spécialisé

Dans ce cas, une prise en charge plus étendue peut être accordée, sous réserve des démarches et autorisations nécessaires.

Le simple souhait d’être opéré par un médecin exerçant dans un autre canton ne suffit pas toujours à établir une nécessité médicale.

Il faut déterminer si :

• le traitement est indisponible dans le canton
• le médecin ou le centre présente une compétence indispensable
• le choix est médicalement justifié
• une garantie de paiement a été obtenue

La division commune dans toute la Suisse

Une assurance hospitalière complémentaire couvrant la division commune dans toute la Suisse peut prendre en charge certaines différences tarifaires hors canton.

Elle permet notamment davantage de liberté pour :

• choisir un établissement particulier
• accéder à un centre reconnu pour une spécialité
• suivre un médecin exerçant dans un autre canton
• se rapprocher de sa famille pendant une hospitalisation
• éviter que le choix soit limité par une différence tarifaire

Les prestations varient selon les assureurs et les établissements reconnus.

Semi-privée et privée

L’assurance de base ne couvre pas :

• la chambre à deux lits en division semi-privée
• la chambre individuelle en division privée
• le libre choix étendu du médecin ou du chirurgien
• l’accès général aux cliniques privées
• les prestations hôtelières supérieures
• l’organisation personnalisée du séjour

Une couverture semi-privée ou privée peut également apporter :

• un accès plus large aux médecins agréés
• davantage d’établissements
• des délais souvent plus courts pour certaines interventions programmées
• davantage de liberté dans l’organisation de la prise en charge

Les modèles Flex

Une assurance Flex permet généralement de choisir la division lors de l’hospitalisation.

L’assuré peut rester en division commune ou opter pour la semi-privée ou la privée en assumant la participation prévue par son contrat.

Cette solution permet de conserver l’accès à une division supérieure sans payer en permanence la prime d’une couverture privée complète.

Ce qu’il faut vérifier

la division commune est-elle couverte dans toute la Suisse ?

les différences tarifaires hors canton sont-elles prises en charge ?

quelles listes hospitalières sont reconnues ?

quelles cliniques privées sont accessibles ?

le libre choix du médecin est-il inclus ?

la couverture est-elle Flex, semi-privée ou privée ?

quelle participation s’applique en Flex ?

existe-t-il un plafond annuel ?

les établissements de réadaptation sont-ils couverts ?

la psychiatrie hospitalière est-elle soumise à des limites ?

une garantie préalable est-elle nécessaire ?

L’hospitalisation est l’un des domaines dans lesquels une assurance complémentaire peut modifier de manière importante la liberté et l’organisation du parcours de soins.

Ce que couvre l’assurance de base

L’assurance obligatoire rembourse certaines méthodes de médecine complémentaire lorsqu’elles sont pratiquées par un médecin disposant des qualifications nécessaires.

Les méthodes reconnues comprennent notamment :

• acupuncture
• médecine anthroposophique
• pharmacothérapie de la médecine traditionnelle chinoise
• homéopathie classique
• phytothérapie

La consultation doit être fournie par un médecin et respecter les conditions de remboursement de l’AOS.

Les thérapeutes non médecins

Dans la pratique, une grande partie des traitements de médecine complémentaire est dispensée par des professionnels qui ne sont pas médecins.

Cela concerne notamment :

• ostéopathes
• naturopathes
• thérapeutes en médecine traditionnelle chinoise
• acupuncteurs non médecins
• homéopathes non médecins
• réflexologues
• thérapeutes manuels
• certains praticiens de massage thérapeutique

Leurs prestations ne sont généralement pas couvertes par l’assurance obligatoire.

Une assurance complémentaire est donc nécessaire pour obtenir une participation, sous réserve des conditions contractuelles.

La reconnaissance de la méthode et du thérapeute

Une assurance peut exiger que soient reconnus :

• la méthode thérapeutique
• le professionnel qui la pratique

Un thérapeute reconnu par un assureur ne l’est pas automatiquement par tous les autres.

Un même praticien peut également être reconnu pour une méthode et pas pour une autre.

Les limites possibles

Le contrat peut prévoir :

• un pourcentage de remboursement
• un plafond annuel
• un tarif horaire maximal
• un nombre maximal de séances
• une liste de méthodes
• une liste de thérapeutes
• une prescription médicale
• une autorisation préalable

Le questionnaire de santé

Une personne qui sait déjà qu’un traitement doit commencer doit répondre exactement aux questions posées lors de la demande.

Elle ne doit pas présenter un besoin déjà connu comme un risque futur incertain.

La couverture des médecines complémentaires doit être mise en place lorsque le besoin n’est pas encore connu, conformément aux règles d’admission de l’assureur.

Pourquoi cette protection peut être importante

Une série de traitements peut représenter plusieurs centaines ou plusieurs milliers de francs.

Sans assurance complémentaire, les consultations auprès de thérapeutes non médecins restent généralement entièrement à la charge du patient.

Ce qu’il faut vérifier

quelles méthodes sont reconnues ?

le thérapeute est-il reconnu ?

quel pourcentage est remboursé ?

quel est le plafond annuel ?

existe-t-il un tarif horaire maximal ?

une prescription est-elle nécessaire ?

combien de séances sont couvertes ?

certains thérapeutes ou registres sont-ils exclus ?

la couverture est-elle valable à l’étranger ?

Les transports médicaux

Lorsque l’état de santé ne permet pas d’utiliser un moyen de transport ordinaire, l’assurance de base prend en charge :

• 50 % des frais de transport médicalement nécessaire
• au maximum CHF 500 par année civile

Cette prestation peut notamment concerner :

• une ambulance
• un véhicule médicalisé
• un transport adapté
• certains déplacements nécessaires à un traitement

Pourquoi CHF 500 peuvent être largement insuffisants

Un seul trajet en ambulance peut coûter plusieurs centaines de francs, voire dépasser CHF 1’000 selon :

• la distance
• la région
• le personnel mobilisé
• le matériel médical
• les soins effectués pendant le trajet
• le caractère urgent de l’intervention

La part restant à la charge de l’assuré peut donc déjà être élevée après un seul transport.

Plusieurs transports durant la même année peuvent produire une charge beaucoup plus importante.

Les sauvetages

Lorsqu’une personne se trouve dans une situation présentant un danger sérieux pour sa vie ou sa santé, l’AOS prend en charge :

• 50 % des frais de sauvetage
• au maximum CHF 5’000 par année civile
• uniquement pour les sauvetages effectués en Suisse

Un sauvetage peut nécessiter :

• un hélicoptère
• une équipe spécialisée
• une intervention en montagne
• une évacuation difficile
• du matériel technique
• un transfert médicalisé

Une intervention aérienne peut rapidement dépasser le plafond de l’assurance de base.

Recherche, sauvetage et transport

Ces notions doivent être distinguées.

Une opération peut comprendre :

• la recherche d’une personne
• sa localisation
• son sauvetage
• son transport jusqu’à un lieu accessible
• son transfert vers un hôpital

Les différentes phases ne sont pas nécessairement couvertes de la même manière.

Ce qu’une complémentaire peut couvrir

• ambulance
• transport médical
• transport entre hôpitaux
• hélicoptère
• sauvetage
• recherche
• évacuation
• rapatriement
• interventions en Suisse et à l’étranger

Ce qu’il faut vérifier

quel pourcentage est remboursé ?

existe-t-il un plafond annuel ?

les transports en ambulance sont-ils couverts ?

les transports entre établissements sont-ils couverts ?

les hélicoptères sont-ils couverts ?

les recherches sont-elles incluses ?

les sauvetages à l’étranger sont-ils couverts ?

le rapatriement est-il inclus ?

existe-t-il des exclusions liées à certaines activités ?

les interventions d’organisations privées sont-elles reconnues ?

Les transports et sauvetages sont rarement utilisés, mais une seule intervention peut générer une facture importante.

L’assurance de base ne couvre pas les traitements d’orthodontie ordinaires

Les traitements d’orthodontie destinés à corriger une malposition habituelle des dents ou de la mâchoire ne sont généralement pas couverts par l’assurance obligatoire.

Les appareils dentaires restent donc, dans la majorité des situations, à la charge des parents.

L’AOS ne prend en charge les soins dentaires que dans des situations médicales précisément définies.

La prise en charge par l’assurance-invalidité

L’assurance-invalidité peut prendre en charge certains traitements d’orthodontie lorsqu’ils sont liés à une infirmité congénitale figurant dans la liste légale.

Il ne suffit pas que le traitement soit complexe ou coûteux.

La situation doit répondre à des critères médicaux précis.

Cela peut concerner certaines anomalies congénitales graves de la mâchoire, du palais ou de la dentition.

La majorité des traitements d’orthodontie ordinaires ne sont pas couverts par l’AI.

Combien coûte un traitement d’orthodontie ?

Le coût dépend notamment :

• de la nature de la malposition
• de la durée du traitement
• du type d’appareil
• de l’âge de l’enfant
• des radiographies
• des contrôles
• des ajustements
• des éventuelles extractions
• de la contention après le traitement
• du tarif du praticien

Un traitement complet représente fréquemment plusieurs milliers de francs.

Une fourchette de CHF 8’000 à CHF 12’000 est plausible pour de nombreux traitements complets.

Certains traitements peuvent coûter moins cher.

Les cas complexes peuvent coûter davantage.

Un devis pour le traitement d’orthodontie reste indispensable pour connaître le coût réel.

Une probabilité importante durant l’enfance

De nombreux enfants et adolescents portent aujourd’hui un appareil dentaire.

Il est difficile de prévoir avec certitude, durant la petite enfance, si un traitement sera nécessaire.

L’orthodontie réunit donc deux éléments importants :

• une probabilité non négligeable de traitement
• un coût potentiellement élevé

Pourquoi il faut s’assurer suffisamment tôt

Une assurance dentaire couvrant l’orthodontie doit généralement être conclue avant :

• l’identification d’une malposition
• la recommandation d’un traitement
• l’établissement d’un devis
• le début des soins

L’assureur peut demander :

• un certificat dentaire
• des radiographies
• un examen
• une déclaration du dentiste
• une confirmation qu’aucun traitement n’est prévu

Une fois le besoin connu, l’assureur peut :

• refuser la demande
• exclure le traitement
• imposer un délai d’attente
• limiter les prestations

Ce qu’il faut vérifier

quel pourcentage est remboursé ?

quel est le plafond annuel ?

existe-t-il un plafond total ?

quel est l’âge maximal d’admission ?

jusqu’à quel âge les traitements sont-ils remboursés ?

existe-t-il un délai d’attente ?

un certificat dentaire est-il demandé ?

les radiographies sont-elles couvertes ?

le diagnostic est-il couvert ?

les traitements à l’étranger sont-ils admis ?

quel tarif dentaire est reconnu ?

existe-t-il une franchise ou une participation ?

L’orthodontie constitue l’une des protections les plus importantes à examiner pour un enfant.

Comment choisir une couverture adaptée à ces six risques ?

1. Commencer par les conséquences financières

Pour chaque domaine, il faut se demander :

• quel serait le coût maximal plausible ?
• pourrais-je l’assumer personnellement ?
• la dépense serait-elle ponctuelle ou durable ?
• le besoin réduirait-il également ma liberté de traitement ?

2. Vérifier les assurances déjà existantes

Certaines prestations peuvent déjà être partiellement couvertes par :

• une assurance collective de l’employeur
• une assurance accident
• une assurance voyage
• une carte de crédit
• une organisation de sauvetage
• une ancienne complémentaire
• une couverture internationale

3. Examiner les plafonds

Une couverture peut paraître étendue, mais rester insuffisante si elle prévoit :

• un faible plafond annuel
• une faible participation
• une liste restrictive
• une exclusion importante
• une couverture limitée à la Suisse

4. Vérifier l’admission

L’assureur peut :

• accepter sans restriction
• appliquer une exclusion
• proposer une réserve
• refuser une partie du risque
• refuser la demande

Il ne faut jamais résilier une couverture existante avant d’avoir reçu une confirmation écrite et définitive de la nouvelle admission.

5. Lire les conditions et pas seulement le tableau commercial

Le résumé des prestations ne précise pas toujours :

• les définitions
• les exclusions
• les conditions de reconnaissance
• les autorisations préalables
• les limitations territoriales
• les modalités de remboursement

Notre position

L’assurance de base offre une protection médicale solide.

Elle laisse néanmoins subsister plusieurs lacunes importantes.

Nous considérons qu’une assurance complémentaire devrait être examinée en priorité sur sa capacité à protéger contre :

• un traitement médicamenteux coûteux non pris en charge
• une hospitalisation ou un rapatriement à l’étranger
• une limitation importante du choix hospitalier
• le coût de traitements dispensés par des thérapeutes non médecins
• une facture élevée de transport ou de sauvetage
• un traitement d’orthodontie de plusieurs milliers de francs

Ces six risques ne se réaliseront pas tous.

Une assurance existe précisément pour protéger contre des événements dont la date, la fréquence et le coût ne sont pas prévisibles.

La bonne question n’est donc pas de savoir combien de fois la couverture sera utilisée.

Elle est de déterminer quelles conséquences l’assuré ou la famille ne pourrait pas assumer sereinement sans protection.

Checklist des six protections essentielles

Médicaments

• médicaments Swissmedic hors Liste des spécialités
• pourcentage remboursé
• plafond
• exclusions
• prescription
• médicaments importés
• utilisation hors indication

Étranger et rapatriement

• plafond médical
• secteur privé
• rapatriement
• assistance
• recherche
• sauvetage
• durée du séjour
• exclusions territoriales

Hospitalisation

• division commune dans toute la Suisse
• différences tarifaires hors canton
• choix des établissements
• cliniques privées
• Flex
• semi-privée
• privée
• choix du médecin

Médecines complémentaires

• méthodes
• thérapeutes
• registres
• pourcentage
• plafond
• tarif horaire
• prescription
• nombre de séances

Transport et sauvetage

• ambulance
• transport médical
• transfert entre hôpitaux
• hélicoptère
• recherche
• sauvetage
• rapatriement

Suisse et étranger.

Orthodontie

• âge d’admission
• questionnaire ou certificat
• pourcentage
• plafond annuel
• plafond total
• délai d’attente
• tarif reconnu
• durée de couverture

Les points essentiels à retenir

Un médicament autorisé par Swissmedic n’est pas automatiquement remboursé par l’assurance de base.

Les médicaments hors liste peuvent entraîner des frais très élevés.

La couverture de l’AOS à l’étranger peut être insuffisante dans les pays où les soins sont coûteux.

Le rapatriement médical nécessite une protection spécifique.

Une hospitalisation hors canton peut laisser une différence tarifaire à la charge de l’assuré.

Une couverture en division commune dans toute la Suisse peut déjà élargir fortement le choix.

La semi-privée, la privée et la Flex offrent des prestations qui ne sont pas couvertes par l’AOS.

Certaines médecines complémentaires sont couvertes par l’AOS uniquement lorsqu’elles sont pratiquées par un médecin qualifié.

Les traitements dispensés par des thérapeutes non médecins nécessitent généralement une complémentaire.

L’AOS rembourse seulement 50 % des transports médicaux, au maximum CHF 500 par année.

Elle rembourse seulement 50 % des sauvetages en Suisse, au maximum CHF 5’000 par année.

Les traitements d’orthodontie ordinaires ne sont généralement pas couverts par l’assurance de base.

L’assurance-invalidité intervient uniquement pour certaines infirmités congénitales précises.

Une couverture de l’orthodontie doit être mise en place avant qu’un traitement soit recommandé.

Les principales lacunes de l’assurance obligatoire ne concernent pas nécessairement les soins médicaux les plus fréquents.

Elles apparaissent surtout lorsque la prise en charge devient coûteuse, spécialisée ou dépendante d’un choix particulier.

Cela peut concerner :

• un médicament qui ne figure pas sur la Liste des spécialités
• une hospitalisation coûteuse à l’étranger
• un rapatriement médical
• le choix d’un établissement hors canton
• un traitement auprès d’un thérapeute non médecin
• plusieurs transports en ambulance
• un sauvetage par hélicoptère
• plusieurs années de traitement d’orthodontie

Ces situations peuvent exposer un assuré ou une famille à des montants importants.

Une bonne assurance complémentaire doit donc être évaluée à partir de ces risques et des conséquences qu’ils pourraient avoir.

Les six points présentés dans ce guide constituent, selon nous, le socle d’une réflexion sérieuse sur la protection complémentaire en Suisse.

Ce guide présente les principes généraux applicables en Suisse.

Les prestations exactes dépendent :

• de l’assureur
• du produit
• de la date de souscription
• de l’âge
• de l’état de santé
• des exclusions
• des listes de prestataires
• des conditions générales et complémentaires

Avant une souscription, un traitement coûteux, une hospitalisation hors canton ou une dépense importante, il convient d’obtenir une confirmation écrite de l’assureur lorsque la prise en charge n’est pas certaine.

Les informations correspondent à la situation disponible en juillet 2026 et peuvent évoluer.