Guide de l’assurance maladie en Suisse

En principe, toute personne domiciliée en Suisse doit souscrire une assurance obligatoire des soins.

Une personne qui s’installe en Suisse dispose de trois mois à compter de sa prise de domicile pour s’affilier. Le même délai s’applique aux parents pour assurer un nouveau-né. Lorsque l’affiliation intervient dans ce délai, la couverture prend effet rétroactivement à la date de naissance ou de prise de domicile.

Chaque membre d’une famille est assuré individuellement. Il n’existe donc pas de contrat familial unique : les adultes et les enfants disposent chacun de leur propre police et paient chacun une prime.

Certaines catégories de personnes peuvent être soumises à des règles particulières ou demander une exemption, notamment :

• certains étudiants étrangers séjournant temporairement en Suisse
• certains frontaliers
• certaines personnes employées dans un pays de l’Union européenne, de l’AELE ou au Royaume-Uni
• certains fonctionnaires internationaux ou membres de missions diplomatiques
• certaines personnes détachées temporairement à l’étranger

Ces situations doivent être examinées au cas par cas auprès de l’autorité compétente du canton de domicile.

L’assurance de base

L’assurance de base est régie par la loi fédérale sur l’assurance-maladie, la LAMal.

Ses principales caractéristiques sont les suivantes :

• elle est obligatoire
• les prestations assurées sont définies par la loi
• les assureurs doivent accepter toute personne soumise à l’obligation d’assurance
• l’état de santé, le sexe et les antécédents médicaux ne déterminent pas l’admission
• une personne peut choisir librement son assureur parmi ceux qui proposent l’assurance dans sa région
• l’assureur ne peut pas exclure une maladie préexistante de la couverture obligatoire

À modèle et franchise identiques, les prestations légales de l’assurance de base sont les mêmes auprès de tous les assureurs. La différence de prime ne signifie donc pas qu’un assureur couvre davantage de prestations médicales obligatoires qu’un autre. L’assurance obligatoire donne accès à un catalogue de prestations défini de manière uniforme.

Les différences entre les assureurs concernent principalement :

• le montant de la prime
• les modèles de soins proposés
• l’organisation administrative
• les modalités de remboursement
• les outils numériques
• la qualité du service et du traitement des dossiers

Les assurances complémentaires

Les assurances complémentaires sont facultatives et relèvent principalement de la loi fédérale sur le contrat d’assurance, la LCA.

Contrairement à l’assurance de base, l’assureur complémentaire peut :

• poser des questions sur l’état de santé
• demander des informations médicales
• accepter la demande sans restriction
• appliquer certaines exclusions ou réserves
• proposer d’autres conditions
• refuser l’admission

Les prestations ne sont pas uniformes. Deux produits portant des noms similaires peuvent prévoir des couvertures, des plafonds, des exclusions et des conditions très différents.

La FINMA surveille les assureurs actifs dans l’assurance maladie complémentaire, notamment leur solvabilité, l’information sur les produits et la justification des tarifs.

Il ne faut donc jamais résilier une assurance complémentaire existante avant d’avoir reçu l’acceptation écrite et définitive du nouvel assureur.

L’assurance de base prend en charge les prestations légalement reconnues lorsqu’elles répondent aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité.

Elle couvre notamment, sous réserve des conditions légales :

• les consultations et traitements médicaux
• les traitements prescrits par un médecin
• certains médicaments figurant sur les listes officielles
• les analyses de laboratoire admises
• la physiothérapie, l’ergothérapie et d’autres traitements prescrits
• la psychothérapie effectuée dans les conditions prévues par la réglementation
• certains soins à domicile
• certains moyens et appareils médicaux
• les traitements hospitaliers en division commune
• les prestations liées à la maternité
• certaines mesures de prévention
• certaines prestations de médecine complémentaire fournies par des médecins qualifiés

Les fournisseurs autorisés à facturer à la charge de l’assurance obligatoire comprennent notamment les médecins, pharmaciens, chiropraticiens, sages-femmes, physiothérapeutes, ergothérapeutes, psychologues-psychothérapeutes, infirmiers et plusieurs autres catégories reconnues.

Médecines complémentaires

L’assurance obligatoire peut prendre en charge certaines prestations d’acupuncture, de médecine anthroposophique, de pharmacothérapie de médecine traditionnelle chinoise, d’homéopathie classique et de phytothérapie.

Ces prestations doivent toutefois être fournies par un médecin disposant des qualifications médicales et de la formation complémentaire requises.

Les traitements dispensés par des thérapeutes non médecins ne relèvent en principe pas de l’assurance de base. Ils peuvent éventuellement être couverts par une assurance complémentaire.

Prévention

L’assurance de base ne couvre pas automatiquement tous les bilans, dépistages ou contrôles préventifs souhaités par l’assuré.

Elle prend en charge les examens et mesures de prévention expressément prévus par la réglementation, notamment lorsqu’ils sont recommandés pour certains groupes ou prescrits dans les conditions requises.

Depuis le 1er janvier 2026, les vaccinations prises en charge par l’assurance obligatoire sont exemptées de franchise. La quote-part reste toutefois applicable.

L’assurance de base constitue une couverture médicale étendue, mais elle ne rembourse pas tout.

Elle ne couvre généralement pas, ou seulement de manière limitée :

• les traitements dentaires ordinaires
• les contrôles dentaires courants
• l’orthodontie ordinaire
• les lunettes et lentilles des adultes, sauf indications médicales particulières
• les traitements de médecine alternative réalisés par des thérapeutes non médecins
• les chambres privées ou semi-privées à l’hôpital
• le libre choix complet du médecin hospitalier
• certains médicaments non inscrits sur les listes officielles
• les soins planifiés librement à l’étranger
• la totalité des frais d’ambulance et de sauvetage
• les prestations de confort
• les soins ou traitements qui ne remplissent pas les critères légaux de prise en charge

Les soins dentaires ne sont pris en charge par l’assurance obligatoire que dans des situations particulières prévues par la loi, par exemple lorsqu’ils sont nécessaires en raison d’une maladie grave déterminée ou de son traitement.

Dans l’assurance obligatoire, la prime ne dépend pas du revenu ni de l’état de santé.

Elle varie principalement selon :

• le canton et la région de domicile
• la catégorie d’âge
• l’assureur
• le modèle d’assurance
• la franchise choisie
• l’inclusion ou non de la couverture accidents

Les catégories d’âge sont généralement les suivantes :

• enfants jusqu’à 18 ans
• jeunes adultes de 19 à 25 ans
• adultes dès 26 ans

Dans une même région de primes, l’assurance obligatoire ne peut pas appliquer une prime différente selon le sexe.

Pour 2026, la prime mensuelle moyenne suisse s’élève à CHF 393.30, soit une augmentation moyenne de 4,4 % par rapport à 2025. Cette moyenne nationale ne correspond toutefois pas nécessairement à la prime d’une personne donnée, puisque les écarts entre cantons, régions, franchises et modèles peuvent être importants.

Le calculateur officiel Priminfo permet de comparer les primes approuvées par l’Office fédéral de la santé publique pour chaque commune, franchise et modèle.

La franchise est le montant annuel que l’assuré doit payer lui-même avant que l’assurance de base commence à participer à ses frais.

La franchise est calculée par année civile. Elle recommence donc au 1er janvier, même si une personne a atteint sa franchise peu avant la fin de l’année précédente.

Franchises pour les adultes

La franchise ordinaire est de CHF 300.

Les franchises à option sont :

• CHF 500
• CHF 1’000
• CHF 1’500
• CHF 2’000

CHF 2’500.

Franchises pour les enfants

La franchise ordinaire est de CHF 0.

Les franchises à option sont :

• CHF 100
• CHF 200
• CHF 300
• CHF 400
• CHF 500

CHF 600.

Les assureurs ne sont pas obligés de proposer toutes les franchises facultatives.

Franchise basse ou franchise élevée ?

Une franchise élevée réduit la prime mensuelle, mais augmente le montant que l’assuré devra payer lui-même en cas de dépenses médicales.

Le choix dépend notamment :

• des dépenses médicales prévisibles
• de l’existence de traitements réguliers
• de la capacité à assumer une dépense imprévue
• du montant exact de la réduction de prime
• de la situation familiale
• de l’évolution prévisible de l’état de santé

Pour un adulte, le risque maximal annuel directement lié à la franchise et à la quote-part est généralement :

• avec une franchise de CHF 300 : CHF 1’000, soit CHF 300 de franchise et jusqu’à CHF 700 de quote-part
• avec une franchise de CHF 2’500 : CHF 3’200, soit CHF 2’500 de franchise et jusqu’à CHF 700 de quote-part

La contribution hospitalière éventuelle s’ajoute à ces montants.

La franchise la plus élevée n’est donc pertinente que si l’économie de prime justifie le risque supplémentaire et si l’assuré peut assumer rapidement les frais en cas de maladie ou d’accident.

La franchise ne peut être modifiée que pour le début d’une nouvelle année civile.

Une fois la franchise atteinte, l’assuré paie en principe 10 % des coûts supplémentaires.

Cette quote-part est généralement plafonnée à :

• CHF 700 par année pour un adulte

CHF 350 par année pour un enfant.

Certains médicaments originaux peuvent être soumis à une quote-part de 40 % lorsqu’un médicament générique ou biosimilaire moins cher et interchangeable est disponible. Dans ces situations, la participation totale effectivement payée peut dépasser le plafond ordinaire de CHF 700.

Lors d’un séjour hospitalier stationnaire, une contribution de CHF 15 par jour peut s’ajouter à la franchise et à la quote-part.

Le jour de sortie n’est pas compté.

Sont notamment exemptés de cette contribution :

• les enfants
• les jeunes adultes en formation jusqu’à l’âge prévu par la réglementation
• les femmes pour les prestations liées à la maternité selon les règles applicables

Cette contribution correspond aux frais de subsistance économisés pendant l’hospitalisation.

Le choix du modèle influence la prime, mais également la manière d’accéder aux soins.

Modèle standard

Le modèle standard offre le choix le plus large des fournisseurs de soins admis.

L’assuré peut généralement consulter directement un médecin ou un spécialiste, sous réserve des règles médicales et tarifaires applicables.

Il s’agit souvent du modèle le plus cher.

Modèle médecin de famille

L’assuré choisit un médecin de famille ou un cabinet référent.

En cas de problème médical, il doit généralement consulter ce premier interlocuteur avant de s’adresser à un spécialiste.

Des exceptions sont habituellement prévues, par exemple pour :

• les urgences
• la gynécologie
• l’ophtalmologie
• certains traitements pédiatriques
• d’autres situations prévues par le contrat

Modèle HMO

L’assuré s’adresse en premier lieu à un centre médical ou à un réseau de soins déterminé.

Le centre coordonne ensuite les éventuels traitements spécialisés.

Modèle de télémédecine

L’assuré doit généralement contacter un service médical téléphonique ou numérique avant de consulter un médecin.

Selon le produit, les recommandations données peuvent être obligatoires ou simplement destinées à orienter l’assuré.

Modèles avec pharmacie ou réseau de soins

Certains assureurs proposent d’autres formes de premier contact, par exemple :

• une pharmacie partenaire
• une application médicale
• un réseau précis de médecins
• un système combinant télémédecine et médecin de famille

Les modèles alternatifs permettent généralement de réduire la prime en contrepartie d’un choix plus limité ou d’un parcours de soins défini.

Vérifier les règles avant de choisir

Les noms commerciaux des modèles peuvent être trompeurs. Deux modèles présentés comme des modèles de télémédecine peuvent imposer des obligations différentes.

Avant de choisir, il faut vérifier :

• qui doit être contacté en premier
• si les recommandations doivent être suivies
• quelles sont les exceptions
• quels médecins ou centres sont admis
• ce qui se passe en cas de non-respect du parcours prévu
• si le modèle convient aux médecins déjà consultés

L’assurance de base peut inclure ou exclure la couverture du risque accident.

Les salariés travaillant au moins huit heures par semaine auprès du même employeur sont obligatoirement couverts par l’assurance-accidents de leur employeur pour les accidents professionnels et non professionnels.

Ils peuvent donc demander à leur caisse-maladie de suspendre la couverture accidents de l’assurance de base, ce qui réduit la prime.

Les personnes qui ne sont pas couvertes par une assurance-accidents obligatoire doivent conserver la couverture accidents dans leur assurance de base. Cela concerne notamment :

• les enfants
• les étudiants sans activité salariée suffisante
• les personnes sans emploi
• les personnes au foyer
• les retraités
• certains indépendants
• les salariés travaillant moins de huit heures par semaine auprès d’un même employeur

Lorsqu’une activité professionnelle commence ou prend fin, il faut vérifier immédiatement si la couverture accidents doit être supprimée ou réintégrée.

Ce que couvre l’assurance de base

L’assurance obligatoire couvre les traitements stationnaires en division commune dans les hôpitaux admis.

Un assuré peut en principe choisir un hôpital figurant :

• sur la liste hospitalière de son canton de domicile
• sur la liste du canton où se situe l’hôpital
• ou, dans certaines situations, parmi les établissements ayant conclu une convention correspondante

Cependant, lorsque l’assuré choisit sans nécessité médicale un hôpital hors canton plus coûteux, la prise en charge peut être limitée au tarif qui aurait été appliqué dans un hôpital répertorié du canton de domicile. La différence peut rester à la charge de l’assuré ou d’une assurance complémentaire.

Division commune, semi-privée et privée

L’assurance de base couvre la division commune.

Les assurances hospitalières complémentaires peuvent notamment prévoir :

• la division semi-privée
• la division privée
• davantage de choix parmi les médecins
• davantage de choix parmi les établissements
• une couverture plus large hors canton
• certaines prestations de confort
• des prestations particulières avant, pendant ou après l’hospitalisation

Les notions de semi-privé et privé ne doivent toutefois pas être résumées au nombre de lits dans la chambre. La valeur réelle d’un produit dépend du libre choix médical, du réseau hospitalier, des conditions de prise en charge et des limitations prévues dans le contrat.

L’assurance obligatoire prend en charge les prestations spécifiques de maternité prévues par la loi.

Celles-ci comprennent notamment, selon les conditions applicables :

• les examens de contrôle
• l’accouchement
• l’assistance par un médecin ou une sage-femme
• l’accouchement à domicile
• l’accouchement dans un hôpital ou une maison de naissance admise
• certaines consultations et prestations après l’accouchement
• certaines prestations d’allaitement

Les prestations spécifiques de maternité sont exemptées de participation aux coûts.

À partir de la treizième semaine de grossesse et jusqu’à huit semaines après l’accouchement, les prestations médicales générales en cas de maladie sont également exemptées de franchise et de quote-part, même lorsqu’elles ne sont pas directement liées à la grossesse.

Une assurance complémentaire peut néanmoins être pertinente pour des choix qui ne relèvent pas de l’assurance de base, notamment la division privée ou semi-privée, selon les prestations et délais prévus.

Il est généralement préférable d’examiner ces couvertures avant une grossesse, car une admission ultérieure peut être refusée ou limitée.

Chaque enfant doit disposer de sa propre assurance de base.

Le nouveau-né doit être annoncé dans les trois mois suivant sa naissance. Lorsque l’affiliation est effectuée dans ce délai, la couverture commence dès la naissance.

Pour les enfants, les principaux points à vérifier sont :

• la franchise
• le modèle de soins
• la couverture accidents
• les éventuelles assurances dentaires ou orthodontiques
• les prestations pour lunettes
• les médecines alternatives
• les transports et sauvetages
• la couverture à l’étranger
• les conditions d’admission aux complémentaires

Les assurances dentaires et orthodontiques peuvent prévoir un questionnaire de santé, un examen dentaire ou une admission avant un certain âge. Il faut donc examiner les conditions avant qu’un traitement soit recommandé ou qu’une anomalie soit déjà identifiée.

L’assurance de base ne couvre pas les soins dentaires ordinaires tels que :

• les contrôles de routine
• les caries ordinaires
• le détartrage
• les couronnes
• les implants
• l’orthodontie courante

Elle ne prend en charge que certains traitements dentaires liés à des situations particulières prévues par la loi.

Les assurances complémentaires dentaires peuvent couvrir une partie des coûts, mais elles comportent souvent :

• un pourcentage de remboursement
• un plafond annuel
• un délai d’attente
• une limitation selon l’âge
• un examen préalable
• l’exclusion des traitements déjà recommandés ou commencés
• des règles spécifiques pour les traitements à l’étranger

Il faut comparer la prime totale sur plusieurs années au remboursement réellement possible. Une assurance dentaire n’est pas automatiquement avantageuse dans toutes les situations.

Pour les adultes, l’assurance de base ne rembourse généralement pas les lunettes et lentilles ordinaires.

Des exceptions existent pour certaines maladies, certaines situations médicales ou certaines prescriptions particulières.

Pour les enfants, une contribution peut être prévue dans les conditions définies par la réglementation.

Les assurances complémentaires ambulatoires peuvent proposer des contributions périodiques pour :

• les lunettes
• les lentilles
• certains examens
• parfois la chirurgie réfractive

Il faut vérifier le montant, la fréquence du remboursement et le rapport entre la prime et la prestation.

L’assurance de base ne couvre pas nécessairement la totalité des frais de transport médical et de sauvetage.

Elle prend en principe en charge :

• 50 % des frais de transport médicalement nécessaire, jusqu’à CHF 500 par année civile

50 % des frais de sauvetage en Suisse, jusqu’à CHF 5’000 par année civile.

Ces limites peuvent être insuffisantes en cas d’intervention importante, notamment dans certaines régions de montagne ou lorsqu’un transport spécialisé est nécessaire.

Les assurances complémentaires peuvent prévoir des limites plus élevées ou une couverture à l’étranger.

Dans l’Union européenne, l’AELE et au Royaume-Uni

La carte européenne d’assurance-maladie figure généralement au verso de la carte suisse d’assuré.

Pendant un séjour temporaire dans un pays de l’Union européenne, de l’AELE ou au Royaume-Uni, elle permet d’accéder aux traitements médicalement nécessaires selon les règles du système public du pays visité. L’assuré bénéficie en principe des mêmes prestations que les personnes assurées dans ce pays.

Des frais peuvent néanmoins rester à sa charge selon le droit local.

Hors UE, AELE et Royaume-Uni

En cas d’urgence médicale pendant un séjour temporaire dans un autre pays, l’assurance de base prend généralement en charge les frais jusqu’à concurrence du double du montant qui aurait été remboursé pour le même traitement en Suisse.

Pour une hospitalisation, la prise en charge peut être limitée à 90 % de ce que le séjour aurait coûté en Suisse, en raison de la participation cantonale applicable aux hospitalisations suisses.

Dans les pays où les soins sont nettement plus chers qu’en Suisse, cette couverture peut être insuffisante.

Une assurance complémentaire de voyage ou une couverture médicale internationale peut donc être nécessaire, notamment pour :

• les États-Unis
• le Canada
• certains pays disposant d’établissements privés coûteux
• les rapatriements
• les recherches et sauvetages
• les frais non pris en charge par la LAMal

Traitements planifiés à l’étranger

Un traitement choisi volontairement à l’étranger ne doit pas être confondu avec une urgence survenue pendant un voyage.

La prise en charge de soins planifiés à l’étranger est limitée et nécessite, dans certains cas, une autorisation préalable. Il faut obtenir une confirmation écrite avant le traitement.

Les primes de l’assurance obligatoire ne sont pas calculées selon le revenu.

Les cantons accordent cependant des réductions individuelles de primes aux personnes de condition économique modeste. Les critères, montants et procédures varient selon le canton.

Selon le canton :

• le droit peut être examiné automatiquement
• une demande peut être nécessaire
• un délai doit être respecté
• le revenu fiscal déterminant peut être celui d’une année antérieure
• une modification importante de situation peut justifier un nouvel examen

Il faut donc consulter directement les informations du canton de domicile.

Une personne peut changer d’assureur pour son assurance de base sans devoir changer d’assurance complémentaire.

L’assureur complémentaire ne peut pas résilier la complémentaire uniquement parce que l’assurance de base a été transférée auprès d’une autre caisse.

Changement au 1er janvier

Pour changer d’assurance de base au 1er janvier, la résiliation doit parvenir à l’assureur actuel au plus tard le 30 novembre.

Ce n’est pas la date d’envoi qui compte, mais la date de réception.

Il est donc prudent d’envoyer la résiliation suffisamment tôt et de conserver une preuve de réception.

Le nouvel assureur doit confirmer l’affiliation à l’ancien assureur. Le changement n’est effectif que lorsque cette confirmation a été transmise.

Dettes envers l’assureur

Un changement peut être bloqué si l’assuré a des dettes de primes ou de participations aux coûts ayant fait l’objet d’un rappel dans les délais prévus.

Changement en cours d’année

Dans certaines configurations très précises, un changement au 1er juillet peut être possible, notamment avec le modèle standard et la franchise ordinaire.

Les conditions doivent être vérifiées directement avant toute démarche, car elles ne s’appliquent pas aux modèles alternatifs ou aux franchises à option.

La franchise peut être modifiée uniquement pour le début d’une année civile.

Pour augmenter la franchise, la demande doit généralement parvenir à l’assureur avant le début de la nouvelle année.

Pour diminuer la franchise, des délais plus stricts peuvent s’appliquer.

Le modèle d’assurance peut également être modifié pour le début de l’année suivante selon les conditions et délais communiqués par l’assureur.

Il ne faut pas attendre les derniers jours de décembre pour effectuer ces démarches.

Le choix d’une assurance complémentaire ne devrait pas commencer par une liste de produits.

Il faut d’abord identifier les besoins que l’assurance de base ne couvre pas suffisamment.

Les principales catégories de complémentaires concernent notamment :

• l’hospitalisation
• les médecines alternatives
• les lunettes et lentilles
• les soins dentaires et l’orthodontie
• les médicaments non couverts
• les transports et sauvetages
• les prestations à l’étranger
• la prévention et l’activité physique
• certains soins ambulatoires
• l’assistance et les services supplémentaires

Les questions importantes

Avant de souscrire, il faut vérifier :

Quel besoin précis doit être couvert ?

Quel est le montant maximal remboursé ?

Quel pourcentage des frais est pris en charge ?

Existe-t-il un délai d’attente ?

Certaines maladies ou situations sont-elles exclues ?

La couverture diminue-t-elle avec l’âge ?

Les prestations sont-elles limitées à certains fournisseurs ?

Une prescription médicale est-elle nécessaire ?

Le traitement doit-il être effectué en Suisse ?

L’assureur peut-il modifier la prime selon l’âge ou la catégorie tarifaire ?

Quelle est la durée contractuelle ?

Quel est le délai de résiliation ?

Existe-t-il une liste de thérapeutes, d’hôpitaux ou de centres reconnus ?

Le produit complète-t-il réellement la LAMal ou duplique-t-il une couverture existante ?

Déclaration de santé

Les réponses au questionnaire de santé doivent être complètes et exactes.

Une omission ou une réponse incorrecte peut avoir des conséquences importantes, notamment une réduction ou un refus de prestations, une modification du contrat ou sa résiliation dans les limites prévues par le droit applicable.

Lorsqu’une question est imprécise, il est préférable de demander une clarification écrite plutôt que d’interpréter seul sa portée.

Les délais des assurances complémentaires ne sont pas les mêmes que ceux de l’assurance de base.

Depuis la révision de la loi sur le contrat d’assurance, un assuré dispose notamment du droit de résilier un contrat à la fin de la troisième année d’assurance, même si une durée plus longue avait initialement été convenue. Un préavis de trois mois s’applique en principe, sauf conditions contractuelles plus favorables.

L’année d’assurance ne correspond pas toujours à l’année civile. Le contrat et les conditions générales doivent donc être vérifiés.

Il faut également éviter deux erreurs :

• supposer que la résiliation de la base entraîne automatiquement celle des complémentaires
• résilier une complémentaire avant d’avoir obtenu l’acceptation définitive d’une nouvelle couverture

Il n’est pas obligatoire de souscrire l’assurance de base et les complémentaires auprès du même assureur.

Les regrouper peut simplifier :

• les démarches administratives
• l’utilisation de la carte d’assuré
• le traitement de certaines factures
• les contacts avec l’assureur

Les séparer peut toutefois permettre :

• de choisir une assurance de base moins chère
• de conserver une complémentaire difficile à remplacer
• de sélectionner chaque couverture selon ses qualités propres

Le choix doit donc être effectué séparément pour la base et pour les complémentaires.

Choisir uniquement selon la prime

Une prime basse peut correspondre à un modèle très restrictif ou à un réseau médical qui ne convient pas à l’assuré.

Choisir une franchise trop élevée

Une franchise élevée peut devenir problématique lorsque l’assuré ne dispose pas du montant nécessaire en cas de traitement imprévu.

Confondre base et complémentaire

Changer de caisse de base n’implique pas de devoir changer les complémentaires.

Résilier une complémentaire trop tôt

La nouvelle demande peut être refusée, assortie de réserves ou acceptée dans une version différente.

Ne pas respecter le modèle de soins

Consulter directement un spécialiste alors que le contrat impose un premier contact peut entraîner des conséquences sur la prise en charge.

Supposer qu’une prestation est couverte

Une recommandation médicale ne signifie pas automatiquement que l’assurance de base ou la complémentaire doit rembourser la prestation.

Souscrire une complémentaire pour un remboursement isolé

Une contribution annuelle attractive ne suffit pas à juger un produit. Il faut tenir compte de la prime sur plusieurs années et de l’ensemble des conditions.

Oublier la couverture accidents

Lors d’un changement professionnel, la couverture accidents peut être supprimée ou réactivée par erreur.

Négliger les besoins à l’étranger

La couverture de base peut être insuffisante dans les pays où les soins sont très coûteux.

Une comparaison utile doit porter sur davantage que la prime.

Il convient d’examiner :

• la prime annuelle
• la franchise
• le modèle de soins
• les médecins et centres admis
• les règles en cas d’urgence
• la couverture accidents
• la gestion des factures
• l’application mobile ou l’espace client
• les langues disponibles
• la qualité du service
• les modalités de remboursement
• la compatibilité avec les traitements en cours

L’outil officiel Priminfo permet de comparer les primes approuvées. Il ne remplace toutefois pas la lecture des règles propres à chaque modèle.

Une méthode simple consiste à classer les prestations en trois catégories.

Indispensable

Une dépense potentielle importante que l’assuré ne pourrait ou ne souhaiterait pas assumer lui-même.

Exemples possibles :

• hospitalisation privée ou semi-privée
• risque médical élevé à l’étranger
• transport et sauvetage
• orthodontie importante pour un enfant

Utile

Une prestation utilisée régulièrement et dont le remboursement peut représenter une valeur réelle.

Exemples :

• médecines alternatives
• lunettes
• médicaments hors liste
• certains traitements ambulatoires

Confort

Une prestation appréciée, mais dont l’absence n’exposerait pas l’assuré à un risque financier important.

Exemples :

• contributions à certaines activités
• prestations de prévention étendues
• services d’assistance
• prestations de bien-être

Cette distinction permet d’éviter d’accumuler des couvertures peu utilisées tout en négligeant les risques les plus importants.

Chaque automne, il peut être utile de vérifier les points suivants :

• nouvelle prime de l’assurance de base
• modèle de soins
• franchise
• couverture accidents
• médecins admis
• dépenses médicales de l’année
• traitements prévus l’année suivante
• droit éventuel à un subside
• évolution de la situation professionnelle
• naissance ou départ d’un membre de la famille
• besoins d’orthodontie
• voyages prévus
• assurances complémentaires existantes
• délais de résiliation
• éventuels doublons

Une comparaison annuelle de l’assurance de base est pertinente, mais les complémentaires ne doivent pas être changées mécaniquement chaque année.

La première démarche consiste à demander une explication écrite à l’assureur.

Pour l’assurance de base, l’assuré peut demander une décision formelle lorsqu’une prestation est refusée. Cette décision peut ensuite faire l’objet d’une opposition, puis éventuellement d’un recours selon la procédure applicable.

Pour les litiges avec une caisse-maladie ou un assureur complémentaire, l’Ombudsman de l’assurance-maladie peut également intervenir comme organe de médiation.

Il est important de conserver :

• les factures
• les décomptes
• les prescriptions
• les rapports médicaux
• les courriers
• les conditions d’assurance
• les confirmations téléphoniques importantes obtenues par écrit

L’assurance maladie suisse devient plus simple lorsque chaque décision est traitée séparément.

Pour l’assurance de base

• les prestations légales sont les mêmes chez tous les assureurs
• la prime dépend surtout du domicile, de l’âge, de la franchise, du modèle et de la couverture accidents
• l’assureur doit accepter les personnes soumises à l’assurance obligatoire
• le modèle de soins doit correspondre aux habitudes médicales
• une franchise élevée suppose une capacité financière suffisante
• les primes doivent être comparées régulièrement

Pour les assurances complémentaires

• les prestations et conditions varient fortement
• l’admission peut dépendre de l’état de santé
• une demande peut être refusée
• une couverture existante ne doit pas être résiliée avant l’acceptation définitive de la nouvelle
• le produit doit répondre à un besoin identifiable
• les exclusions, plafonds et délais comptent davantage que le nom commercial du produit

Le système suisse offre un accès étendu aux soins, mais il demande plusieurs choix individuels.

L’assurance de base doit être choisie selon une combinaison de critères : prime, franchise, modèle de soins, couverture accidents et organisation du service.

Les assurances complémentaires doivent être évaluées différemment. Leur rôle n’est pas de remplacer l’assurance de base, mais de couvrir certains besoins supplémentaires qui comptent réellement pour l’assuré.

La meilleure solution n’est donc pas nécessairement celle qui contient le plus de prestations ou celle qui présente la prime la plus basse. C’est celle qui correspond à la situation, aux priorités et à la capacité financière de la personne assurée.

Ce guide présente les règles générales du système suisse d’assurance maladie. Il ne remplace pas l’examen d’une situation individuelle, des conditions contractuelles d’un assureur ou d’une décision rendue par une autorité.

Les montants, délais et règles mentionnés correspondent aux informations disponibles en juillet 2026 et peuvent évoluer.